Kamis, 15 November 2012

ULKUS MOLE

DEFINISI

penyakit infeksi genital – akut, lokalisata, disebabkan oleh kuman Streptobacillus ducreyi (Haemophilus ducreyi)
Gejala khas – ulkus nekrotik, nyeri – di tempat inokulasi & srg disertai dg supurasi KGB regional
EPIDEMIOLOGI
  • Penyakit ini bersifat endemik, tersebar – tropik & subtropik, t.u. di kota & pelabuhan.
  • Frekuensi penyakit ini – negara maju  ↓
  • Penularan (+) ® hubungan seksual, secara kebetulan terinokulasi ke jari dokter atau perawat
  • Penyakit ini > diderita – kulit berwarna.
  • Frekuensi pd wanita >↓  – mungkin akb kesulitan menegakkan diagnosis.
  • Pembawa kuman atau carrier kuman H ducreyi > banyak (+) wanita tuna susila.
ETIOLOGI
  • Basil Haemophilus ducreyi -  streptobasilus –
  • Gram negatif
  • Halus, pendek-pendek
  • Tidak berwarna
  • Berspora
  • Bagian ujungnya agak membundar – halter, tersusun memanjang seperti rantai / rel kereta api.
PATOGENESIS
  • Dg adanya trauma / abrasi, ® kuman penetrasi ke dlm epidermis.
  • Limfadenitis  yang terjadi akibat infeksi Haemophilus ducreyi disertai dengan supurasi.
  • Respons imun yg berhub dg patogenesis & kerentanan peny -  tidak diketahui.
  • Hasil penyelidikan ® adanya respons hipersensitivitas lambat & respons antibodi pd pasien dg chancroid.
  • Antibodi (+)  dg  pem fisaksi komplemen, aglutinasi, presipitasi & tes fluoresens antibodi indirek.
SIMTOMATOLOGI
  • Masa inkubasi : 1 – 14 hari
  • Timbulnya lesi akb – autoinokulasi ® lesinya multipel, biasanya (+) di daerah ekstra genital.
  • Daerah predileksi di genital pada laki-laki berbeda dengan wanita.
  • Pada laki-laki biasanya (+) di frenulum, sulkus koronarius, prepusium bagian dalam & batang penis.
  • Pada wanita (+) di labium mayus, vulva, klitoris, uretra dan servik.
  • Pada ekstra genital, lesi +) di bibir, tangan, kelopak mata, dada & lidah.
  • Lesi awal (+) di daerah inokulasi : papel, kemudian ® vesiko-pustul, lesi ini dlm beb jam ® pecah ® ulkus
Ciri khas ulkus mole
  • Bentuk bulat / lonjong
  • Kecil, multipel
  • Dikelilingi halo eritematosa & edematus
  • Berbentuk seperti cawan
  • Tepi ulkus tidak teratur / tidak rata
  • Dinding bergaung
  • Dasar ulkus – jaringan granulasi – mudah berdarah, isi sekret keruh, tertutup sekret kotor berwarna kuning, jaringan nekrotik
  • Perabaan ulkus – lunak, tanpa indurasi, mudah berdarah & terasa nyeri.
  • Sekitar 30 %  pembesaran KGB inguinal medial (+)
  • Peradangan KGB disertai demam & tanda-tanda radang akut ® disertai dg periadenitis.
  • Bila ® perlunakan, kulit di atasnya ® merah, tipis & abses yg  nyeri tekan
  • Proses perlunakan selanjutnya membentuk sinus-sinus yg tidak teratur.
Tabel 1. Tempat predileksi lesi Ulkus Mole  di daerah genital
                        Laki-laki Wanita
Permukaan mukosa preputium bagian dalam Labium mayus
Frenulum Vulva
Sulkus koronarus Klitoris
Batang penis Fourchette
Dalam uretra Vestibuli
Skrotum perineum Uretra
Anus Serviks

Anus
Tabel  2. Tempat predileksi lesi di daerah ekstra genital
Lidah Umbilikus
Jari tangan Abdomen
Bibir Pubis
Payudara Paha
Konjungtiva Dada
G/ sistemik – jarang (+), bl ada, – demam ringan / malaise ringan
BENTUK KLINIS
1. Ulkus mole folikularis
  • Lesi (+) di folikel rambut, lesi menyerupai folikulitis akb inf kokus, yg cepat ® ulkus.
  • Lesi tu (+) : vulva, daerah berambut di sekitar genitalia & letak sangat superfisial.
2. Dwarf chancroid
  • Ukuran lesi sgt kecil & menyerupai lesi erosi – herpes genitalis, bedanya tepi lesi berdarah & dasar lesi tidak teratur.
3. Transient chancroid (chancre mou valant)
  • Lesi ukuran kecil, dpt sembuh dlm beberapa hari,  2 – 3 minggu kemudian ® bubo daerah inguinal yg meradang – menyerupai limfogranuloma venereum.
4. Papular chancroid (Ulcus mole elevatum)
  • Lesi mulai dgn ulkus yg tepinya menonjol. Gambaran lesi menyerupai kondilomata lata – sifilis stadium II
5.Giant chancroid
  • Awalnya ukuran ulkus kecil, ® meluas scr cepat, sering + abses inguinal yg pecah & ® meluas ke suprapubis, paha dg autoinokulasi.
6 Phagedemic chancroid
  • Lesi kecil membesar & destruktif dg jar. nekrotik luas. Genitalia eksterna dpt hancur. Beb kasus + dg inf. organisme Vincent.
7. Tipe serpiginosa
  • Lesi membesar akb perluasan lesi / autoinokulasi ke lipatan paha / paha. Ulkus jarang menyembuh, dpt menetap -berbulan-bulan / bertahun-tahun
  • ½ kasus ulkus mole ® bubo – adenitis ® inguinal. Bubo dpt (+) dlm beb hari sp 2 minggu sth lesi primer (+).
  • > dari ½ kasus adenitis dpt sembuh ≠ supurasi
Sifat bubo pada ulkus mole:
  • Unilateral
  • Eritematosa
  • Membesar
  • Nyeri
LABORATORIUM
Pemeriksaan penunjang  :
1. Pemeriksaan sediaan hapus
Bhn pem diambil
  • Dinding ulkus yg menggaung,
  • Aspirasi bubo
  • Dibuat ® sediaan hapus pd gelas objek, pewarnaan Gram, Unna-Pappenheim, Wright, Giemsa.
  • Hanya sebanyak 30 – 50 % ditemukan basil streptobasil yang berwarna merah tersusun berkelompok atau seperti gerombolan ikan / berderet seperti rantai dg nanah biru kehijauan.
2. Biakan kuman
            Bhn pem : pus bubo / lesi, ditanamkan di media khusus seperti :
  • Yg di(+) dg darah kelinci yg sdh didefibrinasi, sistin, dekstrose & beef infusion. Media diinkubasikan – suhu 28 – 32 °C – 48 jam. ® tampak koloni kecil, bersih dan cekung.
  • Media yg mengandung serum darah ps sendiri yg sdh diinaktivasikan. Diinkubasi – 48 jam
  • Media yg mengandung gonococcal medium base, di (+) 1 % hemoglobin, 1 % Iso-Witalex & Vankomisin 3 mcg/ml guna mengurangi kontaminasi kuman lain.
3. Pem lab – teknik imunofluoresensi u menemukan adanya Ab.
4. Biopsi
  • Gamb. histopatologi ditemukan :
Daerah superfisial dasar ulkus: adanya neutrofil, fibrin, eritrosit & jaringan nekrotik
Daerah tengah ulkus: ditemukan pembuluh-pembuluh darah kapiler baru disertai dg proliferasi sel-sel endotel, sehingga lumina tersumbat & menimbulkan trombosis. Di samping itu jg terjadi degenaratif ddg pembuluh darah.
Daerah dalam ulkus: ditemukan infiltrat padat terdiri atas sel-sel plasma & sel-sel limfoid.
  • Pada pemeriksaan histopatologi jarang ditemukan kuman penyebab.
5. Tes kulit : Ito-Reenstierna
  • Tes ini tidak digunakan lg – tidak spesifik. Vaksin yg digunakan : Dmeloos yg terdiri dari 225 juta kuman mati/ml. Disuntikkan scr  intradermal – 0,1 ml ® lengan bawah – fleksor. Sebagai kontrol, disuntik cairan pelarut scr intradermal ® lengan lain.
  • Reaksi (+) : infiltrat dg diameter minimal 0,5 – 1 cm sth 48 jam dg kontrol (-). Tes ini baru (+) 6 – 11 hari  sth timbul ulkus mole & tetap (+) sp beb tahun bahkan seumur hidup.
6. Auto-inokulasi
  • Bahan ® lesi, diiokulasi pd kulit sehat lengan bawah / paha ps yg telah digores terlebih dahulu. Pada tempat tsb ® ulkus mole (+). Cara ini kini tidak digunakan lagi
KOMPLIKASI
1. Mixed chancre
  • Ulkus mole + sifilis stadium I. Awalnya lesi ® ciri khas ulkus mole, sth 15 – 20 hari ® manifes.  Ini tu bl Th/ dg sulfonamida
2. Abses kelenjar inguinal
  • Ini jg disebut inflammatory bubo, -  komplikasi terbanyak
  • KGB membesar, warna kulit di atasnya – kemerahan, fluktuasi. Bl abses kelenjar inguinal tidak Th/  scr adekuat, abses ® memecah & menimbulkan sinus yg ® meluas menjadi ulkus & disebut ulserasi chancroid. Ulkus ini kemudian akan membesar ® giant chancroid
3. Balanitis, fimosis dan parafimosis
  • Merupakan komplikasi yg serius. K/ ini tu (+) pd ps yg tidak disirkumsisi. K/ ini (+) akb ulkus mole yg mengenai prepusium.
  • Prepusium menjadi bengkak, merah, udematus & sangat nyeri.
4. Fistula uretra
  • K/ ini (+) akb ulkus mole yg ® glans penis & bersifat destruktif. K/ ini ® rasa nyeri pd buang air kecil & pd keadaan lanjut ® striktura uretra.
5. Fuso spirokhetosis
  • K/ ini (+) akb infeksi mikroorganisme lain, ® mengakibatkan ulkus cepat menjadi parah & bersifat destruktif. Ini disebut phagedena. Di samping itu, lesi + dg limfogranuloma venereum / granuloma inguinale.
DIAGNOSIS BANDING
  • Herpes genitalis (HG)
  • Sifilis stadium I (S I) atau Ulkus durum (UD)
  • Limfogranuloma venereum (LGV)
  • Granuloma inguinale (GI)
Tabel 3. Perbedaan ulkus durum & ulkus mole

Ulkus Durum Ulkus Mole
 Etiologi T. Pallidum H. Ducreyi
Masa inkubasi 10 – 90 hari 1 – 14 hari
Jumlah lesi Soliter Multipel
Bentuk Bulat, bulat lonjong Bulat atau lonjong, bentuk cawan
Tepi lesi Tepi rata, tanda radang (-) Tidak rata / ≠ teratur, tanda radang (+)
Dinding Tegak lurus Bergaung
Dasar Bersih, merah Jaringan granulasi yg mudah berdarah
Isi Serum Jaringan nekrotik, pus
Perabaan / konsistensi Indurasi (+) Indurasi (-)
Nyeri atau tidak Indolen / tidak nyeri Dolen / nyeri
     
Pembesaran KGB Tanda supurasi (-) Tanda supurasi (+)
Tabel 4. Perbedaan herpes genitalis, sifilis std I, limfogranuloma venereum & granuloma inguinale
  HG S I/ UD LGV GI
Lesi Vesikel berkelompok, bl pecah, ® erosi ® ulkus dangkal, bentuk bundar,  soliter / multipel, sekret sedikit, dinnding gaung, indurasi (-) Nyeri raba (+) Ulkus bulat, bersih, indolen, indurasi, Efek primer tidak spesifik, cepat menghilang/sembuh sendiri,. Beberapa kelenjar yang membengkak melekat menjadi satu. Ulkus dengan granuloma
Tanda radang akut > ringan dari UM Negatif Positif Positif
 Lab Pem. sediaan hapus sel raksasa berinti banyak (-) Pem lapang gelap / pewarnaan Burri, spirokheta (+). Ikatan komplemen untuk LGV, titer < dari 1/16, tes ulang titer ↑ Sediaan jaringan tidak ditemukan badan Donovan
Pembesaran KGB   Tanda radang (-), periadenitis (-), perlunakan (-) Pembesaran KGB inguinal, perlunakan tidak serentak  

PENGOBATAN
Sistemik
1. Sulfonamid
l      Sulfatiazol, sulfadiazine, sulfadimidin. Dosis I :  2 – 4 gr, dilanjutkan dg 1 gr tiap 4 jam sp sembuh sempurna (sekitar 10 – 14 hari)
l      Ko-trimoksazol – kombinasi sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg / tablet. Dosis : 2 x 2 tablet, selama 10 hari
2. Streptomisin
Dosis : 1 gr tiap hari selama 10 – 14 hari
3. Penisilin
Efektivitas obat ini <. Preparat ini baru diberikan bl terdapat inf.  Organisme Vincent
4. Tetrasiklin dan oksitetrasiklin
Dosis : 4 x 500 mg / hari, selama 10 – 20 hari. Th/ dg obat ini dpt menutupi G/ S I
5. Kanamisin
Dosis : 2 x 500 mg, i.m. tiap hari,  selama 6 – 14 hari. Obat ini tidak berefek terhadap T pallidum.
6. Kloramfenikol
Obat ini efektif untuk H ducreyi. Namun obat ini bersifat toksik, maka obat ini tidak digunakan.
II. Lokal
  • Bl terdapat bubo telah ® supurasi, perlu ® aspirasi.
PROGNOSIS
Baik, karena bersifat lokal, ≠ meluas scr sistemik.
Dengan pengobatan yang tepat, penyakit akan sembuh sempurna dalam waktu 2 minggu.
Dr. dr. Maya Devita Lokanata, SpKK

Tidak ada komentar:

Posting Komentar